자궁암 중에서 자궁 육종은 무엇인가요..

암종과 육종 세포

   2021년에 발표된 중앙암등록본부 통계자료에 의하면 2019년에 자궁체부암(C54)은 전체 암 발생의 1.3%이며 그중 조직학적 형태로 보면 암종(Carcinoma)이 89.6%이나 육종(Sarcoma)은 2.2%를 차지합니다. 자궁은 아래쪽을  경부, 위쪽을 체부로 구분하는데 암이 자궁경부에서 시작되면 자궁경부암, 자궁체부에서 시작하는 암종은 자궁내막암이라고 합니다.

 

자궁내막암은 장기를 덮고 있는 세포인 상피 세포에서 시작하는 암종이 대부분입니다. 반면 자궁육종은 중배엽에서 기원하며 자궁의 근육 또는 간엽, 힘줄과 인대를 형성하는 결합 조직에서 시작되는 드문 암입니다. 또한 자궁내막에서 시작되며 육종과 암종의 특징을 모두 가지고 있는 경우 악성 혼합 뮐러 종양(malignant mixed Müllerian tumor)이 있으며, 드문 변종이지만  양성으로 증식하는 선조직과 육종성 기질 조직이 혼재해 있는뮐러씨선육종(Müllerian adenosarcoma)도 있습니다.

  자궁육종은 질병 자체가 희귀하고 특이적인 증상이 없어 수술 전 진단은 매우 힘들며 수술 전 생검으로 진단할 수 있다는 보고도 매우 드물어 위험 요인에 관한 연구가 많지 않습니다. 과거 골반 내 방사선 치료를 받았는데 더 진행되면 악성화된다는 보고가 있어 방사선 조사의 병력과 연관성이 있다고 보는 정도입니다.

 

자궁체부에 생기는 양성 종양인 자궁근종과 유사하여 초음파 검사로도 감별진단이 어렵기에 폐경 이후 비정상적 질 출혈이 있으며 복부 종괴, 골반 내 동통, 커진 골반 종괴로 인한 압박감 등 증상을 호소하여 이미 진행된 이후에 병원에 내원하기에 대부분 수술 후 조직검사를 통해 발견되는 경우가 많습니다.
 
   자궁 육종은 시작되는 세포의 유형에 따라 자궁평활근 육종(LMS),  자궁내막 기질 육종(ESS), 암육종, 선 육종, 비분화된 육종 등으로 구분합니다.

  자궁평활근 육종(Leiomyosarcoma, LMS)은 자궁의 횡문 근육 벽에 있는 자궁 근막에서 시작되는 가장 일반적인 유형입니다. 비교적  젊은 연령층에서 발생하고 종양이 급속히 진행하며 악성도가 높아 예후가 아주 불량한 것으로 알려져 있습니다.

  자궁내막 간질성 육종(Endometrial stromal sarcoma, ESS)은 종양의 등급이 낮은 경우 암세포가 정상 세포와 크게 다르지 않아 종양이 천천히 자라는 경향이 있습니다. 저등급 자궁내막 간질성 육종은 10~70대 전연령층에서 보고되고 다른 종류의 자궁 육종이 있는 여성보다 더 나은 예후를 보이고 재발이 드문 반면, 고등급 자궁내막 간질성 육종은 보통 40~50대의 폐경 이후에서 주로 발병하고 암세포가 정상 세포와 매우 다르게 보이고 종양이 빠르게 자라기에 종양이 이미 크거나 퍼졌을 때 가장 흔히 발견되어 침윤이 빈번하고 타 장기로의 전이를 수반하여 예후가 불량합니다. 

암육종(Carcinosarcoma)은 혼합 뮐러(Muller)씨 종양이라고도 하며 정상 자궁 및 질부를 형성하는 뮐러 형(mullerian)의 잔존 세포로부터 유래하며 자궁내막, 자궁경부 및 질부에 모두 발생하며  암종과 육종의 성질을 모두 가지는 샘(gland) 구조를 보입니다. 이 경우에는 발견 시 1/3 이상이 자궁 골반조직이나 다른 장기로 전이된 상태이고 대부분 폐경 이후 생기지만 일부 40세 미만의 젊은 여성에게도 종종 발견됩니다.

 

폐경기 이후 노인층에게 주로 발병하며 비만, 당뇨, 고혈압 같은 질환과도 연관이 있습니다. 자궁 내에서 폴립 성 성장을 하기에 모양은 폴립 모양의 큰 덩어리로 자궁내강을 채우면서 점차 자궁경부 입구를 통해 속에 있는 것이 겉으로 불거져 나오기도 합니다. 종양 내 출혈과 괴사가 흔하며 조직검사 시 절단면은 두껍고 부드러우나 자궁근육층의 침범이 흔합니다.

 

육종은 정상 자궁내막 기질세포를 닮거나, 연골, 뼈 혹은 횡문 근육세포 등 자궁 내에 존재하지 않는 조직으로 구성됩니다. 성장이 공격적이어서 주위 림프절이나 조직, 장기 등으로 빠르게 전이하고 침윤하면서 폐와 간 등으로 혈행성 전이가 흔하기에 초기에 발견해도 예후가 좋지 않습니다.  자궁 내에서 폴립 성 크기와 침윤 정도가 가장 중요한 예후 인자이며, 과거에 방사선 치료를 받았거나, 나이가 많거나, 자궁 크기가 크면 예후가 좋지 않습니다. 

 

선 육종(Adenosarcoma)은 주로 폐경기 여성의 자궁에서 발생하나 사춘기나 젊은 여성, 자궁 외에서도 발견됩니다. 가장 일반적인 증상은 비정상 질출혈이나 골반통이나 복부 종괴 혹은 질출혈이 일어날 수 있습니다. 호르몬성 유방암 항암제 중 항에스트로겐 제제로 타목시펜 치료를 받았거나 방사선 치료를 받은 경우, 선 육종 발병과 관련이 있다고 보고 되고 있습니다. 선 육종은 자궁 하부의 자궁내막에서 생기나 가끔 자궁경부나 자궁근육층에서도 보이고 드물게 자궁 밖으로 난소나 골반조직, 장막 등을 침범하기도 합니다.

 

  치료 방법으로는 FIGO의 병기 분류에 따라 림프절 전이 여부가 추가되어 실시하는데 병기 체계에서 1기와 2기에서의 치료는 전자궁 절제술과 양측 자궁 부속기 절제술, 골반 림프절의 외과적 수술을 시행합니다. 더불어 수술요법으로 종양의 완전히 절제가 불가능하거나 전이가 의심스러울 때는 수술 후에 필요에 따라  방사선 치료를 합니다. 방사선 치료의 부작용은 방사선이 적용된 특정 부위나 범위, 조사된 방사선의 양, 환자의 건강상태에 따라 치료 후에 몇 주 내에 다양하게 나타날 수 있습니다.

 

또한 자궁을 뚫고 퍼지는 직접 전이, 복강 내 전이 , 혈관과 림프절로 전이가 되기도 하고 폐에 발생하는 원격 전이 발생할 수 있기 때문에 수술과 조직 병리 소견에 근거하여 추가적으로 항암 화학요법을 계획하여 치료하기도 합니다. 항암 화학요법 후에는 일반적으로 빈혈이 오고, 백혈구 및 혈소판 수가 감소하며, 입안이 헐고 오심, 구토, 설사 등의 부작용이 있습니다. 3기는 수술, 방사선 치료, 항암제 치료를 혼합한 적극적인 치료가 필요하며, 4기는 항암제 치료를 합니다. 

 

  자궁육종은 종종 치료 후 처음 몇 년 안에 재발합니다. 이전과 같은 위치나 골반에서 종양이 다시 자라는 암이 국소 재발이며 간이나 폐와 같은 신체의 다른 부분으로 재발하는 경우 원격 재발이라고 합니다. 1기라도 약 50 % 에서 재발하며 2기~4기는 재발률이 90 %에 이릅니다. 재발이 가장 많은 부위는 복부와 폐이며, 재발의 50 % 는 골반 밖에서 발생하고 골반부에 국한된 경우는 전체 재발의 10 % 미만입니다.

 

심지어 국소에 국한된 경우에도 육종이 재발하지만 다발성 병소가 아니어서 절제가 가능하다면 수술로 절제한 후 항암 화학요법을 추가로 실시합니다. 그러나 절제가 불가능한 경우 항암 화학요법과 방사선요법을 통해 되도록 육종이 진행되지 않도록 하는 것이 중요합니다. 이러한 치료는 완치의 목적보다는 완화 즉, 재발에 의한 통증 등의 증상 완화의 목적을 위해 실시하는 경우가 대부분입니다.

  자궁내막암과 마찬가지로 자궁육종 생존율은 림프절 전이, 자궁근층 침윤, 자궁 하부나 경부의 침범 여부와 관련이 있습니다. 자궁평활근 육종의 생존율은 평균 47 %이며, 전반적으로 악성 혼합 뮐러 씨 종양의  5년 생존율은 약 20~30 % 이고, 자궁내막 간질성 육종의 5년 생존율은 약 25 %로 알려졌습니다. 최근 초기 자궁육종 환자들에서 생존율 향상이 있다는 보고가 있습니다.

 

* 암육종은 자궁내막암의 FIGO병기 분류 체계를 그대로 사용하지만, 자궁내막 간질 육종과 선 육종, 자궁평활근 육종은 별도의 새로운 병기 체계를 사용하기에 다음 표를 참고합니다.

 

단계	병기	종양범위	자궁내막 간질 육종과 선육종 병기분류 기준
1stage	ⅠA	자궁에 국한된 종양	자궁근육층 침범없이 자궁내막과 내경부에 국한
	ⅠB		자궁근육층 1/2 이하
	ⅠC		자궁근육층 1/2 이상
2stage	ⅡA	자궁을 벗어났으나 골반 내에 국한	자궁부속기 침범
	ⅡB		자궁외 골반 조직 침범
3stage	ⅢA	종양이 복부 조직을 침범	한 부분 전이
	ⅢB		한 부분 이상 전이
	ⅢC		골반 또는 대동맥주위 림프절로 전이
4stage	ⅣA	종양의 원격전이	방광 또는 직장 침범
	ⅣB		원격 전이

단계	병기	종양범위	평활근 육종의 병기분류 기준
1stage	ⅠA	자궁에  국한	5cm 이하
	ⅠB		5cm 초과
2stage	ⅡA	자궁을 벗어났으나 골반 내에 국한	자궁부속기 침범
	ⅡB		다른 골반조직 침범
3stage	ⅢA	종양이 복부 조직을 침범	한 부분 전이
	ⅢB		한 부분 이상 전이
	ⅢC		골반 또는 대동맥주위 림프절로 전이
4stage	ⅣA	종양의 원격전이	방광 또는 직장 침범
	ⅣB		원격 전이